Near Miss, per un soffio.

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute.

L’evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze fortunate

Il near miss è un evento a tutti gli effetti ed è indistinguibile da quelli che determinano danni al paziente se non fosse per l’outcome negativo che nel near miss è assente.

E’ pertanto completamente sbagliato definire il near-miss come un quasi-evento traducendo impropriamente dall’inglese. Il termine inglese near, in questo caso, non sta a significare “quasi” ma “molto vicino”. Volendo trovare un equivalente a questo termine si potrebbe utilizzare la terminologia “mancato per poco”.

Vi sono altri termini, sempre inglesi, che a volte si possono trovare negli articoli per descrivere i near miss: close call, narrow escape, potential adverse event.

Narrow escape è l’equivalente inglese del nostro per il rotto della cuffia. Tutti questi termini identificano pertanto situazioni nelle quali si sono evitate conseguenze sul paziente in quanto il processo errato è stato intercettato appena in tempo oppure perchè vi sono state coincidenze fortunate che hanno evitato conseguenze dannose per il paziente.

Ecco alcuni esempi:

  • 1)L’infermiera dispensa un farmaco in compresse ad un paziente ricoverato ma il farmaco è in realta destinato al paziente vicino che si trova nella stessa stanza. Il paziente si accorge che le compresse non sono quelle che solitamente riceve ed avverte l’infermiera (intercettato)
  • 2)Il medico prescrive una dose doppia del farmaco in infusione ma l’infermiera, nel preparare la flebo, si accorge dell’errore (intercettato)
  • 3)Il paziente sta per essere operato al ginocchio errato (destro invece di sinistro), ma il chirurgo viene chiamato per una urgenza e l’intervento viene rinviato (caso fortuito)
  • 4)Viene somministrata una dose tripla di sedativi ad un paziente ma senza conseguenze in quanto il paziente riesce a tollerarla senza reliquati (resistenza del paziente)

In nessuno di questi casi il paziente viene danneggiato. Anche nell’ultimo caso (tripla dose di sedativi) non vi sono conseguenze (neppure un prolungamento della degenza).

E’ importante però segnalare e discutere sempre i near misses. Perchè non sempre si può essere fortunati.

Comprendere le cause di un potenziale evento avverso, aiuta a prevenire altri eventi che possono essere mettere a repentaglio la vita del paziente o danneggiarlo seriamente.

La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. Il cosiddetto incident reporting è quindi la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (in primo luogo near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro.

Affinché il sistema delle informazioni sia alimentato occorre che negli operatori vi sia consapevolezza dell’utilità delle segnalazioni. Tale consapevolezza, tra l’altro, non può essere considerata una volta per tutte, ma deve essere ricostruita di tanto in tanto attraverso azioni di rinforzo.

Si può:

  • far sapere che le segnalazioni sono state ricevute;
  • far sapere che le segnalazioni sono state elaborate;
  • far sapere che le segnalazioni sono state utilizzate per la progettazione di interventi a soluzione dei problemi emersi;
  • adottare interventi coerenti con quanto emerso dalle segnalazioni elaborate;
  • utilizzare il sistema delle segnalazioni per monitorare le azioni introdotte.

Oltre a contribuire al sistema delle informazioni, la serietà nell’affrontare queste azioni incrementa il clima di fiducia generale e contribuisce a rafforzare la certezza dell’assenza di comportamenti punitivi.

Precedente Accesso Venoso Periferico. Quando sostituirlo? Successivo Registro stupefacenti. Istruzioni per l'uso.