Le iniezioni intramuscolari, Tecniche e Raccomandazioni.

 

L’iniezione intramuscolare o, più semplicemente, intramuscolo (IM) è una delle principali vie per la somministrazione dei farmaci. Consiste nel introdurre un farmaco nel muscolo ottenendo un assorbimento più veloce rispetto alla somministrazione per via sottocutanea ed orale e spesso utilizzata quando non è possibile utilizzare quest’ultima o essa è sconsigliata.

Da qualche anno ormai la tecnica corretta per l’esecuzione di un iniezione intramuscolare è stata rimessa in discussione della letteratura scientifica che si ripropone di definire quale sia la procedura da preferire in funzione sia della evoluzione tecnologica dei dispositivi medici (per esempio siringhe pre riempite) e dei principi attivi sia per il cambiamento delle caratteristiche fisiche della popolazione,  per esempio il numero sempre crescente di pazienti in sovrappeso o addirittura obesi

L’iniezione intramuscolare è una delle principali tecniche infermieristiche e se eseguita in maniera scorretta può portare a diverse complicanze, anche gravi. E’ importante quindi conoscere bene la procedura ed adottare tutte le precauzioni necessarie al fine di assicurare una corretta somministrazione del farmaco e ridurre al minimo il rischio di complicanze.

Prima di procedere con l’iniezione intramuscolare occorre prendere in considerazione diversi fattori  per poter stabilire la sede di iniezione e la tecnica da preferire. Occorre valutare:

– il volume di farmaco da somministrare
– la tipologia di farmaco da somministrare;
– l’età del paziente;
– la struttura fisica (obesità, cachessia);
– lo stato di salute generale.

Le sedi principali descritte in letteratura per l’esecuizione di un’iniezione intramuscolare sono 5:

  1. Deltoide, insieme al muscolo ventrogluteale è una delle sedi da preferire ma a causa delle piccole dimensioni, il volume e il numero delle iniezioni che possono esservi somministrate deve essere limitato; Il deltoide è la sede adatta per somministrare piccoli volumi, per esempio i vaccini. Il volume massimo iniettabile è di 1 ml.

  2. Ventrogluteale è facilmente accessibile per la maggior parte dei pazienti ed è localizzabile posando la mano opposta (per esempio mano destra per il fianco sinistro) sul grande trocantere del paziente. La sede di iniezione è definita dall’area triangolare delimitata tra l’indice, posto sulla spina iliaca antero-superiore, e il dito medio divaricato verso la cresta iliaca ma al di sotto di essa. Questa sede assicura il massimo spessore del muscolo gluteale (costituito sia dal gluteo medio sia dal gluteo minore), è libera da nervi penetranti e da vasi sanguigni e ha un più stretto spessore di strato grasso rispetto alla zona dorsogluteale. Secondo le prove di letteratura la sede ventrogluteale sarebbe da preferire per tutte le età. Farmaci viscosi o irritanti vanno somministrati nella sede ventroglutea.
  3. sede ventrogluteale

  4. Dorsogluteale, Questa sede corrisponde al quadrante superiore esterno. L’indicazione di dividere il gluteo in 4 quadranti e somministrare l’iniezione nella parte superiore del quadrante esterno è da considerarsi superata per il rischio di complicanze. Per individuare correttamente la zona occorre tracciare una linea immaginaria tra il grande trocantere e la spina iliaca postero superiore. L’iniezione andrebbe fatta lateralmente e superiormente al punto medio di questa linea. L’uso abituale di questa sede non è raccomandato perché l’assorbimento del farmaco è relativamente lento, lo strato adiposo è spesso e inoltre il nervo sciatico e l’arteria superiore del gluteo sono a pochi centimetri di distanza dal sito di iniezione. Nonostante la letteratura sconsigli la zona dorsogluteale per la somministrazione di routine, questa rimane ancora la sede più utilizzata.
  5. dorsogluteale

  6. Vasto laterale, è una sede di facile accesso e con basso rischio di complicanze perché non sono presenti grossi vasi o strutture nervose;
  7. Rettofemorale, l’iniezione praticata in questa sede è molto dolorosa non è quindi una sede raccomandata di routine.

Le iniezioni  in un grande gruppo muscolare non dovrebbero eccedere i 5 ml negli adulti. In sede ventrogluteale possono essere iniettati da 2 a 5 ml, in sede dorsogluteale 4 ml, in sede vastofemorale e rettofemorale 5 ml. Nei bambini, nei giovani, nelle persone con scarso sviluppo o atrofia muscolare da allettamento, la quantità massima somministrabile è proporzionalmente inferiore.

Si consiglia di scegliere sempre la siringa più piccola possibile, per somministrare volumi inferiori a 0,5 ml si dovrebbero utilizzare siringhe da insulina. La lunghezza dell’ago deve essere sufficiente per raggiungere il muscolo e può variare da persona a persona. Per i pazienti di costituzione esile è sufficiente un ago lungo circa 2,5 cm, mentre per i pazienti obesi possono essere necessari aghi fino a 10-15 cm. In generale vengono utilizzati aghi da 3,8 cm negli adulti e da 2,5 cm nei bambini.

Prima di procedere all’iniezione vera e propria occorre detergere la sede di iniezione con antisettici (clorexidina). Tale operazione riduce la carica batterica ma non è in grado di prevenire infezioni della sede di iniezione.

Le principali tecniche di iniezione sono:

  • Tecnica standard, consiste nello stendere la cute sopra la sede dell’iniezione tra le dita della mano non dominante e nell’introduzione dell’ago a 90° con un movimento rapido e deciso, per minimizzare il dolore. Questa non è la tecnica raccomandata perché comporta il rischio di fuoriuscita del farmaco lungo il tratto dell’ago e nel tessuto sottocutaneo;
  • Tecnica del tratto Z, con la mano non dominante si tende la cute di 3-4 cm da un lato o verso il basso rispetto alla sede di iniezione e inserendo poi l’ago a 90° con un rapido movimento. Al termine dell’iniezione, una volta estratto l’ago, la cute viene rilasciata e torna nella posizione normale, creando in questo modo un percorso non lineare che impedisce al liquido di risalire verso il tessuto sottocutaneo. La tecnica del tratto Z può essere utilizzata in qualsiasi gruppo muscolare appropriato che sia dotato di un tessuto soprastante dislocabile di almeno 2,5 cm. Gli studi più recenti raccomandano di preferire la tecnica a Z.

La velocità di iniezione dovrebbe essere di circa 10 secondi per millilitro di soluzione.

Secondo gli studi l’aspirazione dopo l’inserimento dell’ago (manovra di Lesser) per verificare che non vi sia sangue nell’aspirato non è una pratica raccomandata. Lo era per la sede dorsogluteale (per il passaggio dell’arteria glutea), che però non è più raccomandata.

Si raccomanda di non massaggiare la sede dopo l’iniezione perché si può favorire la risalita del farmaco verso il tessuto sottocutaneo.

L’ago deve essere estratto velocemente dopo aver completato l’iniezione e deve essere applicata una pressione nel punto sanguinante.

Tecniche per ridurre il dolore

  • Per limitare il dolore delle iniezioni intramuscolari è necessario che l’ago sia di piccolo calibro e sia della lunghezza adeguata altrimenti il farmaco può depositarsi nel tessuto sottocutaneo.
  • Alcuni farmaci (per esempio quelli con un pH acido) provocano dolore quando vengono a contatto con i tessuti indipendentemente dalla tecnica di iniezione usata. Per questo nei solventi di alcuni prodotti viene aggiunto un anestetico locale.
  • E’ importante utilizzare 2 aghi: uno per l’aspirazione del farmaco, l’altro per la somministrazione.
  • Il muscolo deve essere ben rilassato.
  • E’ importante la posizione del paziente ma è opportuno anche cercare di distrarlo per ridurre l’ansia.
  • Può essere utile esercitare una pressione manuale per 10 secondi sul sito di inoculo poichè la stimolazione delle fibre nervose di grosso diametro, che trasportano gli stimoli tattili, inibisce quello delle cellule T (stimoli dolorosi) nelle corna posteriori del midollo e questo riduce o inibisce la trasmissione del dolore.
  • Dopo aver iniettato il farmaco ritirare l’ago rapidamente, senza spostarne l’inclinazione, permettendo alla cute di tornare alla sua posizione iniziale.

L’esecuzione non corretta di una iniezione intramuscolare può causare conseguenze rilevanti come:
– emorragia nei soggetti con disturbi della coagulazione;
– dolore;
– infiammazione del nervo sciatico;
– infezioni;
– ascesso;

Per quanto possa apparire semplice l’iniezione intramuscolare è una pratica che richiede numerose conoscenze per tanto al fine di evitare fastidiose conseguenze si consiglia di affidarsi a dei professionisti evitando il fai da te o l’aiuto della vicina che “le punture le sa fare”.

Precedente Gli anticoagulanti orali: gestione ed effetti avversi Successivo Infezioni delle basse vie urinarie. La Cistite Prevenzione e Trattamento Infermieristico.