La stitichezza nell’anziano. Possibili cause, consigli e raccomandazioni.

 

La stitichezza o stipsi è un disturbo della defecazione che consiste nella difficoltà di espellere le feci. La frequenza delle evacuazioni intestinali varia da soggetto a soggetto. Di solito si giunge alla diagnosi di stitichezza cronica quando il soggetto ha 2 evacuazioni la settimana o meno, per almeno 2 settimane consecutive, specialmente in presenza di altri sintomi come dolore alla defecazione, fastidio addominale e sensazione di evacuazione incompleta.
La stitichezza aumenta progressivamente con l’età, in particolar modo dopo i 70 anni, insieme a questa aumenta anche l’uso abituale di lassativi.

Il 30-50% degli anziani usa regolarmente lassativi e le percentuali aumentano ancora in caso di ricovero ospedaliero o istituzionalizzazione. I sintomi della stitichezza possono aumentare con l’età,
anche in assenza di altre patologie sottostanti.

Vi sono inoltre alcune cattive abitudini che contribuiscono alla stitichezza:

  • inadeguata assunzione di liquidi e fibre con la dieta,
  • uso di lassativi,
  • mancata attenzione allo stimolo della defecazione,
  • sedentarietà 
  • assunzione di farmaci con effetti collaterali costipanti.

Gli anziani, o chi si occupa di loro, sono spesso molto preoccupati di fronte alla stitichezza, spesso a causa di convinzioni sbagliate sulla “normalità” del ritmo di evacuazione intestinale: molti pensano che sia indispensabile evacuare almeno una volta al giorno, altri pensano che le scorie che si dovrebbero eliminare con le feci possano essere riassorbite e per questo siano pericolose per la salute. Queste idee sbagliate hanno portato ad un enorme aumento nell’uso e abuso di lassativi.

Si stima che ogni anno, negli Stati Uniti, si spendano circa 725 milioni di dollari in questo tipo di farmaci, eppure molti lassativi sono inutili e altri addirittura dannosi.

Non esiste una rigida definizione di normalità della funzione intestinale, ciascuno ha tempi e ritmi anche molto differenti ma, in linea di massima, è possibile considerare fisiologica una frequenza intestinale variabile da 3 volte al giorno a 3 volte alla settimana.

In realtà spesso il problema principale riscontrato dai pazienti è la difficoltà di espulsione di feci dure piuttosto che l’allungamento del tempo tra una evacuazione e l’altra.
Proprio in virtù di questa estrema difficoltà di classificazione, un gruppo di esperti ha proposto come criteri per porre diagnosi di stitichezza la presenza di almeno 2 dei seguenti segni per un periodo minimo di 3 mesi, senza assumere lassativi:

  • sforzo eccessivo alla defecazione almeno una volta su quattro;
  • sensazione di evacuazione incompleta almeno una volta su quattro;
  • presenza di feci piccole e/o dure almeno una volta su quattro;
  • meno di 3 evacuazioni a settimana.

Fisiopatologia

La defecazione è molto influenzata da fattori personali. Per definire le possibili cause della stitichezza bisogna indagare fattori che riguardano l’individuo e le sue abitudini, oltre alla funzione del colon e della regione ano-rettale.

La stitichezza viene classificata in primaria e secondaria. La stitichezza primaria o semplice è principalmente collegata a cattive abitudini personali come ad esempio: un inadeguato apporto di fibre nella dieta, un’insufficiente apporto idrico, una ridotta mobilità, il trattenere l’evacuazione fecale e un ridotto tono muscolare.

Dal punto di vista infermieristico, è bene considerare quanto la stitichezza primaria possa essere il risultato di una cascata di eventi che si sovrappongono improvvisamente. Per esempio, in seguito a una malattia, l’assunzione di liquidi e la dieta si modificano, la mobilità si riduce e può aumentare la dipendenza dagli altri per soddisfare il bisogno di evacuare. Questa è la tipica situazione che si presenta in occasione dell’ospedalizzazione degli anziani, complicata anche dalla perdita della privacy e dal disagio della mancanza di servizi igienici privati o a propria misura.

La stitichezza secondaria si verifica, invece, come conseguenza di malattie o di terapie farmacologiche. Questo tipo stitichezza si può associare a:

  •  alterazioni della motilità del colon: ipoattività motoria, iperattività segmentante (contrazioni segmentarie non propagate, senza capacità propulsiva, da cui rallentamento della massa fecale e formazione di fecalomi);
  • ridotta sensibilità rettale, assenza dello stimolo ad evacuare;
  • dissinergia addomino-pelvica(anismo), percepita come incapacità dello sfintere interno di aprirsi in sinergismo con il torchio addominale;
  • sindrome del perineo discendente: abbassamento della muscolatura del pavimento pelvico tale da ostacolare l’espulsione delle feci per compressione del canale anale; 
  • stati psicogeni (encopresi = incontinenza fecale); 
  • ipotonia muscolare (malattie endocrine e del collagene); 
  • disturbi neurologici periferici (traumi o lesioni lombosacrali, sclerosi multipla) o centrali (Parkinson, ictus);
  •  occlusioni (intrinseche ed estrinseche al canale intestinale), flogosi della mucosa intestinale;
  •  lesioni muscolari (distrofia miotonica, sclerosi sistemica); 
  • stenosi (post ischemiche, aderenze ostruenti); 
  • anomalie metaboliche (neuropatia diabetica, uremia, ipopotassemia, ipotiroidismo, ipercalcemia, gravidanza, disidratazione);
  • invaginazioni;
  • corpi estranei (fecalomi);
  • dolore e spasmi anali (da ragadi o emorroidi);
  • assunzione di farmaci quali: anticolinergici, antidepressivi e antipsicotici, narcotici analgesici (oppioidi), ferro, calcioantagonisti.

Dal punto di vista infermieristico, è utile considerare la stitichezza secondaria come la manifestazione di stati patologici di una certa rilevanza (tumori del colon e del retto, malattia diverticolare).

Fattori di rischio

Il legame tra età e stitichezza non è tanto dovuto alle trasformazioni fisiche tipiche della senescenza, quanto ad altri fattori che si modificano a causa dell’invecchiamento, come la scarsa assunzione di liquidi, la dieta povera di fibre, la ridotta mobilità e le modifiche dell’ambiente in cui si vive.

La scarsa assunzione di liquidi determina un transito rallentato nel colon e una ridotta eliminazione di feci. La dieta svolge un ruolo molto importante. Sembra che la prevalenza di disturbi digestivi sia in aumento a causa di una dieta sempre più povera di fibre. L’assunzione di fibre, infatti, influenza la durata del transito intestinale, la massa fecale e la frequenza delle evacuazioni.

L’incidenza della stitichezza è inoltre maggiore tra chi fa poca attività fisica e per questo sono molto più a rischio le persone costrette su una sedia o a letto. Anche i fattori ambientali, come la necessità di rimandare lo stimolo a evacuare, la ridotta privacy, i servizi inappropriati e la dipendenza da altri per l’eliminazione possono contribuire all’insorgenza di stitichezza.

Da non sottovalutare sono fattori psicologici quali ansia, depressione e deterioramento cognitivo. Molti farmaci, infine, possono aumentare il rischio di stitichezza, così come la presenza di dolore a livello rettale causato da ragadi anali ed emorroidi.

Una possibile conseguenza della stitichezza è la stasi di feci, in particolare nelle persone anziane e confuse. Una prolungata presenza delle feci nel colon comporta l’assorbimento di liquidi con conseguente aumento della consistenza delle feci, che possono diventare estremamente dure (fecalomi).

La stasi di feci nel colon è un problema documentato nei pazienti ricoverati, ma non se ne conosce la prevalenza nella popolazione generale.

Prevenzione della stitichezza negli anziani

Non è possibile eliminare tutti i fattori di rischio di stitichezza, ma di norma il miglior approccio è la prevenzione. Ciò è valido soprattutto quando il disturbo è legato all’invecchiamento, senza dimenticare che, se pure la stitichezza è considerata uno dei problemi degli anziani, le persone oltre i 65 anni di età in buona salute e attive hanno spesso una funzionalità intestinale normale. Poiché la stitichezza è il risultato di molti fattori, per la sua prevenzione e gestione si raccomanda un approccio multidisciplinare.

Valutazione del paziente

La stitichezza è un sintomo, non una diagnosi, pertanto occorre scoprirne le cause. E’ fondamentale raccogliere l’anamnesi del paziente ed effettuare un attento esame fisico.La valutazione dovrebbe essere orientata a identificare i fattori scatenanti.

Anamnesi

L’anamnesi deve esplorare le abitudini di vita che potrebbero influenzare la funzione intestinale, quali:

  •  inadeguato apporto di fibre nella dieta;
  • mobilità compromessa o riduzione recente nel livello di attività; 
  • basso apporto di liquidi, per esempio inferiore a 1,5 litri al giorno; 
  • assunzione di farmaci che possono contribuire all’insorgenza di stitichezza; 
  • interventi chirurgici o patologie che potrebbero contribuire allo sviluppo di stitichezza.

Occorre inoltre valutare le normali abitudini intestinali di evacuazione e le condizioni generali: 

  • ogni recente cambiamento nelle abitudini intestinali; 
  • la frequenza delle evacuazioni; 
  • la consistenza delle feci; 
  • le abitudini per mantenere la funzione intestinale (per esempio accorgimenti personali per facilitarla); 
  • la presenza di un’eventuale incontinenza fecale; 
  • la necessità di frequenti sforzi durante l’evacuazione; 
  • qualora siano insorte recentemente patologie (per esempio un ictus), conoscere le normali abitudini intestinali prima della malattia; 
  • l’assunzione di lassativi e la tipologia, frequenza di assunzione e durata; 
  • le preferenze della persona e particolari necessità di evacuazione, per esempio privacy, comoda, uso di uno sgabello per migliorare la postura, eccetera.

Bisogna segnalare infine ogni sintomo di stitichezza, tra cui: 

  • sforzo durante la defecazione; 
  • evacuazioni non frequenti;
  • senso di incompleto svuotamento dopo l’evacuazione; 
  • dolore rettale alla defecazione;  dolore addominale o disagio;
  • feci dure.

Esame obiettivo

Per identificare i fattori che potrebbero influenzare la funzione intestinale occorre concentrarsi su: 

  • valutazione del cavo orale, dei denti, della deglutizione; 
  • esame dell’addome per individuare una distensione intestinale; 
  • palpazione dell’addome per individuare la presenza di masse fecali dure nel colon;
  • ascoltazione dell’addome per determinare la presenza o l’assenza di rumori intestinali;
  • esame obiettivo per ogni altra condizione che potrebbe contribuire alla stitichezza come emorroidi o ragadi anali; 
  • esplorazione rettale se necessaria, per valutare il contenuto del retto, e se le feci sono dure o morbide.

La valutazione può essere completata dalla compilazione per alcuni giorni di una scheda che riporti i cibi e i liquidi assunti e di un’altra che riporti la funzione intestinale. In casi particolari possono essere anche eseguiti esami radiologici o endoscopici dell’intestino e la raccolta di campioni di feci e di sangue per valutare altre possibili cause di stitichezza.

Educazione del paziente

Per ottenere una buona prevenzione della stitichezza bisogna assicurarsi che la persona abbia ben capito quali sono i fattori che ne aumentano il rischio e che cosa si può fare per ridurlo. L’informazione fornita dovrebbe riguardare: 

  • l’effetto della dieta e dell’assunzione di liquidi; 
  • il ruolo dell’esercizio fisico; 
  • l’adozione di abitudini intestinali efficaci; 
  • gli effetti collaterali dei farmaci.

Dieta e assunzione di liquidi

Per prevenire l’insorgenza di stitichezza attraverso la dieta:

  • stimolare a seguire una dieta ricca di fibre. E’ stata dimostrata in alcuni studi l’efficacia delle integrazioni dietetiche di crusca nel prevenire la stitichezza, non ci sono prove sull’efficacia del pane.
  • garantire un’adeguata assunzione quotidiana di liquidi, per esempio 6-8 bicchieri d’acqua al giorno; 
  • ridurre al minimo l’assunzione di tè e caffè; 
  • aumentare l’assunzione di liquidi per prevenire la stasi di feci in caso di aumentata assunzione di fibre con la dieta.

Esercizio fisico

La mancanza di attività fisica regolare è spesso citata come fattore di rischio per la stitichezza, quindi l’esercizio (svolto a seconda delle capacità) dovrebbe essere sempre consigliato.

Abitudini intestinali efficaci

Alcune abitudini possono contribuire all’insorgenza della stitichezza, per cui è bene indicare al paziente alcune  modalità di “educazione” intestinale:

  • trarre vantaggio dal riflesso gastro-colico (andando in bagno dopo i pasti); 
  • andare in bagno a un orario regolare ogni giorno (per esempio la mattina); 
  • se appropriato, incoraggiare la persona a sedersi con entrambi i piedi appoggiati al pavimento o a uno sgabello, a piegarsi leggermente in avanti in modo che l’addome stia inclinato anteriormente rispetto all’asse del corpo e a rilassare i muscoli del piano pelvico, poiché questo aiuta a ridurre il bisogno di spingere.

Servizi igienici

Molti fattori ambientali possono contribuire in parte allo sviluppo della stitichezza e alcune modifiche potrebbero prevenirla, per esempio: 

  • privacy durante l’evacuazione; 
  • water alla giusta altezza; 
  • assistenza alla mobilizzazione, se necessario 
  • strumenti per chiamare aiuto per recarsi in bagno; 
  • misure per assicurare un adeguato comfort secondo le necessità individuali.

Gestione della stitichezza

Molti fattori influenzano lo sviluppo della stitichezza, per questo la sua gestione deve essere individualizzata (i pazienti con traumi della colonna vertebrale o in terapia a lungo termine con oppioidi, per esempio, richiedono programmi ad hoc di gestione intestinale). Esistono diversi approcci alla gestione della stitichezza che includono terapie non farmacologiche, agenti non lassativi, lassativi, clisteri evacuanti e supposte. 


Interventi non farmacologici

Sono stati valutati diversi approcci non farmacologici, inclusi massaggi, esercizi e biofeedback. Pochi studi hanno valutato l’efficacia del massaggio addominale da solo o associato a esercizi fisici ed esistono poche prove a suo sostegno. L’esercizio è un elemento comune nei programmi di gestione intestinale perché la mancanza di attività fisica è un fattore rilevante per la stitichezza in alcune persone; fare esercizio per prevenire o trattare la stitichezza è una raccomandazione degli esperti, sostenuta da esperienze cliniche e da studi descrittivi. Per prevenire e trattare la stitichezza è raccomandato il consumo di pane, crusca, lenticchie, aloe vera, acqua minerale e frutta come prugne o rabarbaro. Gli studi che valutano combinazioni di frutta comprendenti datteri e similari, concentrato di fico e prugna, marmellate lassative, budini o biscotti hanno dimostrato la loro efficacia in studi descrittivi ben disegnati(studi comparativi, studi di correlazione e inchieste). L’assunzione di liquidi è stata valutata solo in associazione ad altri prodotti.

Lassativi

Molti studi di valutazione dell’efficacia dei lassativi sono di piccole dimensioni; esistono pochi studi di confronto tra le diverse classi di lassativi e i soggetti studiati sono per lo più persone ospedalizzate o in case di riposo, mentre il disturbo è presente e diffuso anche nella comunità. Questi fattori limitano la forza delle raccomandazioni.

I lassativi sono generalmente classificati in base alla modalità di azione: agenti formanti massa, lassativi osmotici, lassativi ammorbidenti fecali e lassativi stimolanti. Oltre a questi sono disponibili lassativi che combinano differenti azioni.

Le fibre possono migliorare la frequenza delle evacuazioni negli anziani autonomi, mentre i lassativi stimolanti od osmotici possono essere più efficaci degli agenti formanti massa per gli anziani allettati. Clisteri evacuanti e supposte sono usati per esempio per svuotare il retto e restituire la normale funzione prima di iniziare un protocollo di riabilitazione intestinale. Come la stitichezza,l’uso di lassativi aumenta con l’età. Il 3% degli uomini e il 5% delle donne usa lassativi almeno una volta la settimana, e per gli anziani tale uso può aumentare rispettivamente fino al 39% e al 50%. 

Alcuni adulti usano lassativi anche in assenza di stitichezza, pensando così erroneamente di prevenirla. L’uso regolare di lassativi è determinato non solo dall’aumento dell’incidenza di stitichezza, ma anche dall’idea di alcuni anziani che la regolarità intestinale sia necessaria per la buona salute. Ciò che accade è l’esatto contrario: l’uso a lungo termine di lassativi stimolanti può provocare stitichezza
non trattabile a causa della perdita della motilità colica.

Nella stitichezza acuta (che si verifica quando un cambiamento nelle abitudini intestinali produce una defecazione infrequente o presenza di feci durec he vengono eliminate con difficoltà), l’approccio deve avvenire per gradi: 

  • è sempre bene iniziare il trattamento con una sostanza formante massa come le mucillagini di psyllium;
  • se il lassativo formante massa non è ben tollerato o inefficace, è possibile sostituirlo o affiancarlo con un lassativo osmotico per un breve periodo (3-4 giorni) oppure con un lassativo stimolante come bisacodil o senna; 
  • se non compare ancora alcun miglioramento è bene consultare il medico curante per passare a lassativi di maggior effetto come il polietilen glicole.

Per i pazienti con difficoltà nell’espulsione delle feci, è possibile aggiungere supposte di glicerina e, se presente un fecaloma,è bene procedere con un clistere evacuativo salino od oleoso. Occorre continuare fino al ripristino della normale attività intestinale e prevenire nuovi episodi.

Nella stitichezza cronica (prolungata nel tempo fino a durare mesi o anni), è importante utilizzare i metodi non farmacologici già citati, ma all’occorrenza (risposta non soddisfacente per più di un mese)è possibile integrare il trattamento con alcuni farmaci: lassativi formanti massa; uso intermittente dei lassativi salini osmotici per brevi periodi (non più di 3-4 giorni).

Occorre controllare regolarmente, ogni 2-4 settimane, l’attività intestinale e modificare le dosi di farmaco necessarie per ottenere un’evacuazione di feci morbide. Se durante il trattamento si verifica una delle seguenti situazioni, va informato il medico curante: 

  • test per la ricerca del sangue occulto nelle feci positivo;
  • valori di emoglobina bassi; 
  • malattia organica; 
  • insorgenza di stitichezza improvvisa e non giustificata da fattori di rischio; 
  • mancata risposta al trattamento.


Costo dei trattamenti

Ci sono notevoli differenze di prezzo tra i vari lassativi e i farmaci più costosi non sono necessariamente i più efficaci. Per esempio, a parità di efficacia, tra i lassativi osmotici sali di magnesio e sorbitolo sono più economici del lattulosio. Non bisogna inoltre dimenticare che molte volte la stitichezza può essere prevenuta soltanto con una corretta educazione, cambiamenti nella dieta e incremento dell’attività fisica.

 

Fonte

 

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