Gli Shock

Lo shock è quella condizione in cui sono presenti gravi disturbi sia emodinamici che metabolici caratterizzati da un’inadeguata perfusione tissutale. Lo shock può essere conseguenza di traumi, lesioni o altro. La diagnosi e l’immediato trattamento sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente.Esistono 4 tipi principali di shock: ipovolemico, cardiogeno, distributivo e ostruttivo.Lo shock ipovolemico è generalmente facile da riconoscere. Deriva da una considerevole perdita di volume di liquidi attraverso vomito, disidratazione, diarrea o perdita ematica. I sanguinamenti possono essere esterni (visibili) oppure interni (non facilmente rilevabili), come per esempio nel caso di emorragia digestiva conseguente ad ulcera gastrica.Shock ipovolemico emorragicoPrendendo come esempio paradigmatico lo shock emorragico riscontreremo segni clinici differenti a seconda della perdita ematica, potendo così classificare la ipoperfusione in classi, corrispondenti ad una certa quantità di volume perso.La terapia deve essere innanzitutto tesa all’arresto del sanguinamento poi al ripristino delle perdite.

Shock ipovolemico non emorragicoLo shock ipovolemico non emorragico può essere conseguente a perdite gastroenteriche, ustioni, danni renali, terapia diuretica, iposurrenalismo, febbre o sudorazione con insufficiente reintegro idrico.Ecograficamente si apprezza vena cava inferiore (VCI) piccola, segno di bassa Pressione Venosa Centrale (PVC), cuore ipercinetico con cavità non dilatate, polmone asciutto.Per quanto attiene agli esami di laboratorio fondamentale nella diagnostica dello shock è l’emogasanalisi arteriosa o venosa, per la valutazione dell’equilibrio acido-base dell’organismo.Caratteristicamente lo shock si accompagna ad un quadro di acidemia metabolica con incremento dei lattati e deficit di basi.Lo shock cardiogeno può essere causato da diverse patologie che alterano la capacità contrattile del muscolo cardiaco. La più comune di queste è l’infarto miocardico acuto (IMA), insieme allo scompenso cardiaco e ad alcuni tipi di aritmie ipo o iper cinetiche.Lo shock distributivo, è una condizione patologica caratterizzata da urgenza e dovuta a una distribuzione anomala del sangue nei vasi sanguigni, che risulta in un apporto insufficiente di sangue agli organi. A differenza di altri tipi di shock, nel tipo distributivo la gittata cardiaca può essere normale o aumentata. La causa più frequente dello shock distributivo è la sepsi: in questo caso si parla di shock settico, una condizione patologica grave che può determinare il decesso. Altri tipi di shock distributivo sono: lo shock anafilattico, dovuto ad una forte reazione allergica con conseguente rilascio di sostanze vasoattive; lo shock neurogeno dovuto ad una reazione dell’organismo a forti dolori o traumi del midollo spinale.Lo shock ostruttivo è una forma di shock, dove si evidenzia un’ostruzione al deflusso del sangue dal ventricolo destro , nella piccola circolazione, o dal ventricolo sinistro, nella grande circolazione, sino al potenziale arresto cardiaco. Le cause più comuni sono:

  1. tamponamento cardiaco: il riempimento della cavità ventricolare destra è limitato dalla pressione esercitata dalla presenza di liquido sieroso o ematico, nella cavità pericardica, sino all’impossibilità del muscolo cardiaco di contrarsi.
  2. pneumotorace iperteso: un aumento della pressione intratoracica può portare alla compressione dei grossi vasi venosi e quindi ad una riduzione dell’apporto di sangue ai ventricoli
  3. tromboembolia polmonare massiva: la presenza di un embolo nell’arteria polmonare che comporti una riduzione > del 50% del flusso ematico ai polmoni, determina un aumento progressivo delle resistenze vascolari polmonari riducendo la gittata sistolica del ventricolo destro

Il trattamento iniziale di tutti i tipi di shock prevede la somministrazione di ossigeno e il posizionamento di due aghi cannula di grosso calibro per poter somministrare grandi volumi di liquidi e farmaci salvavita.

Valutazione del paziente in shock

Al di là delle forme di shock che abbiamo analizzato, clinicamente risulta estremamente pratico ed utile ai fini terapeutici catalogare la ipoperfusione sistemica come dovuta ad un deficit di:

  • volume circolante
  • pompa cardiaca
  • frequenza cardiaca.

Nella valutazione di un paziente in shock è assolutamente necessario prendere in considerazione questi tre possibili deficit in questo preciso ordine per non rischiare di incorrere nel drammatico errore di intervenire sui meccanismi di compenso che l’organismo sta cercando di mettere in atto per contrastare il processo patologico instauratosi.Per prima cosa bisognerà pensare ad un deficit di volume, reintegrando le perdite; poi ad un problema di pompa cardiaca, infondendo catecolamine; da ultimo il deficit della frequenza cardiaca, gestendo l’aritmia sottostante.Ragionare in maniera opposta porterebbe a trattare la elevata frequenza cardiaca, compenso di un deficit acuto di volume o della riduzione della gittata cardiaca, a somministrare amine in presenza di un deficit di volume, peggiorando la vasocostrizione periferica.

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