Un evento sentinella è definito come un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o GRAVE DANNO al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione” Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
b) l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive.
Tipologia di evento sentinella.
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MA COSA E’ IL GRAVE DANNO?
Nel protocollo di monitoraggio, si considera grave danno una conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall’evento avverso. Sono quindi da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo assistenziale, come di seguito indicato:
• Morte.
• Disabilità permanente.
• Coma.
• Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione.
• Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente.
• Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva..
• Reintervento chirurgico.
• Rianimazione cardiorespiratoria.
• Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell’ambito della struttura
• Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 (indipendentemente dalla
gravità del danno).
• Altro (ad esempio, Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari, Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità, Traumi e fratture non dovuti a caduta).
Sistema di monitoraggio dell’ evento sentinella
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, rispondendo a quanto previsto nei Piani 2003-2005 e 2006-2008 in cui si prevede che “… Le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile.
Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella1…” ha elaborato un protocollo di monitoraggio con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e di gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale. Attraverso tale protocollo si realizza il flusso informativo tra le aziende sanitarie, le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano e il Ministero del Lavoro , della Salute e delle Politiche Sociali che riceve le schede di segnalazione( scheda A e scheda B) sugli e Eventi Sentinella e i dati sull’Analisi delle cause e dei fattori.
I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono:
• La raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nelle strutture del SSN;
• L’analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi;
• L’elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi;
• Il ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle Regioni e P.A.
La segnalazione degli eventi sentinella è di tipo volontario e garantisce la confidenzialità dei dati trattati.
Nella tabella seguente vengono sintetizzate le principali caratteristiche del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal Ministero .
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Fonte: Ministero della Salute
Autore: Sottile Francesco.
