Evento sentinella: Facciamo chiarezza.

Un evento sentinella è definito come un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o GRAVE DANNO al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione” Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:

a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;

b) l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive.

Tipologia di evento sentinella.

  1. Procedura in paziente sbagliato
  2.  Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
  3.  Errata procedura su paziente corretto
  4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
  5.  Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
  6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
  7.  Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
  8.  Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
  9.  Morte o grave danno per caduta di paziente
  10.  Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
  11.  Violenza su paziente
  12.  Atti di violenza a danno di operatore
  13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
  14.  Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
  15.  Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico
  16.  Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

MA COSA E’ IL GRAVE DANNO?

Nel protocollo di monitoraggio, si considera grave danno una conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall’evento avverso. Sono quindi da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo assistenziale, come di seguito indicato:

• Morte.
• Disabilità permanente.
• Coma.
• Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione.
• Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente.
• Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva..
• Reintervento chirurgico.
• Rianimazione cardiorespiratoria.
• Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell’ambito della struttura
• Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 (indipendentemente dalla
gravità del danno).
• Altro (ad esempio, Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari, Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità, Traumi e fratture non dovuti a caduta).

Sistema di monitoraggio dell’ evento sentinella
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, rispondendo a quanto previsto nei Piani 2003-2005 e 2006-2008 in cui si prevede che “… Le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile.

Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella1…” ha elaborato un protocollo di monitoraggio con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e di gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale. Attraverso tale protocollo si realizza il flusso informativo tra le aziende sanitarie, le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano e il Ministero del Lavoro , della Salute e delle Politiche Sociali che riceve le schede di segnalazione( scheda A e scheda B) sugli e Eventi Sentinella e i dati sull’Analisi delle cause e dei fattori.

I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono:
• La raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nelle strutture del SSN;
• L’analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi;
• L’elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi;
• Il ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle Regioni e P.A.
La segnalazione degli eventi sentinella è di tipo volontario e garantisce la confidenzialità dei dati trattati.

Nella tabella seguente vengono sintetizzate le principali caratteristiche del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal Ministero .

  1.  Non punitivo Operatori, aziende sanitarie e regioni sono liberi di poter segnalare senza timore di incorrere in sanzioni o punizioni
  2.  Confidenziale L’identità di pazienti, operatori e istituzioni viene mantenuta riservata
  3.  Indipendente Il sistema di monitoraggio è indipendente da ogni altra autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala
  4.  Analizzato da esperti I dati vengono analizzati da esperti in grado di comprendere circostanze cliniche, cause e fattori contribuenti (umani, tecnologici, ecc)
  5.  Tempestivo I dati vengono analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni vengono rapidamente divulgate a regioni, organizzazioni ed operatori
  6. Orientato al sistema Le raccomandazioni sono finalizzate ai cambiamenti del sistema e dei processi
  7. Reattivo Dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta l’implementazione

Fonte: Ministero della Salute

Autore: Sottile Francesco.

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