Emogasanalisi Arteriosa. Legislazione, Procedura ed Interpretazione per Infermieri.

L’ emogasanalisi è un esame parzialmente invasivo che permette, attraverso la puntura di un’ arteria, di rilevare i valori dei gas disciolti nel sangue e l’equilibrio acido-base. Permettendo di valutare il corretto funzionamento respiratorio e dei sistemi tampone.

La misurazione dell’ossigeno, dell’anidride carbonica e del pH del sangue fornisce un mezzo per stabilire l’adeguatezza della ventilazione dell’ossigenazione. Permette inoltre di valutare lo stato acido-base dell’organismo, identificando eventuali acidosi o alcalosi, di origine respiratoria o metabolica, compensate o non compensate.

Legislazione

Nel 2005 il Consiglio Superiore di Sanità  da parere favorevole riguardo all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte dell’infermiere, ponendo tuttavia due
condizioni essenziale  che vincolano l’attuazione di questa procedura specifica:

  •  L’infermiere deve avere acquisito la completa competenza, secondo normativa vigente (L.
    42/1999 art. 1 punto 2 comma 2).
  • L’esistenza nella struttura di riferimento di un protocollo operativo condiviso ed approvato.


Il documento legislativo, tenuto conto del D.M. 739/94 (Profilo Professionale dell’Infermiere), del
D. M. 2.04.2001 (Ordinamento Didattico del Corso di Laurea per Infermiere), e del Codice
Deontologico 2009 con particolare riferimento all’art. 15, esprime parere favorevole
all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte
dell’infermiere, sia in ospedale, sia in ambulatorio che nell’espletamento del servizio dell’assistenza
domiciliare integrata (ADI) semplice e complessa, a condizione che:
1. l’infermiere sia stato adeguatamente addestrato e ne abbia acquisito la completa competenza, secondo le modalità definite dalle normative vigenti in materia di profilo ed attività professionali, ordinamenti didattici e deontologia.
2. sia sempre presente nell’unità operativa o nella struttura sanitaria di riferimento, un protocollo operativo correttamente redatto, condiviso ed approvato in grado di:

  • assicurare l’utilizzo di una tecnica basata sulla best practice del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi;
  • garantire l’adozione di ogni misura utile a prevenire e gestire le eventuali complicanze e i rischi connessi.

L’emogasanalisi arteriosa può essere effettuata a livello delle arterie:

  • Radiale, facilmente accessibile alla palpazione; a livello del polso, nel tratto in cui l’arteria
    diviene superficiale, relativamente fissa e di facile palpazione; questo vaso costituisce di
    solito la sede più comune  e consigliata per il prelievo. Possiede un buon circolo collaterale attraverso l’arco palmare;
  • Femorale, rappresenta una scelta fondamentale nelle persone in scadenti condizioni
    emodinamiche, nelle quali sono difficilmente apprezzabili altri polsi. Ha come svantaggio
    quello di presentare un rischio maggiore di infezione e sanguinamento;
  • Brachiale (omerale), si tratta di un vaso di raro utilizzo nella pratica clinica, poiché la
    scarsità del circolo collaterale espone a seri problemi ischemici a carico dell’arto superiore,
    in caso di eventi trombotici.

 La tecnica del prelievo arterioso per emogasanalisi:

  •  è illustrata allo studente infermiere per la sola osservazione, in quanto ritenuta tecnica avanzata da apprendersi post laurea, nelle specifiche Unità Operative o in successivi percorsi formativi post base come il Master in area critica;
  • è appresa dall’infermiere nell’esercizio dalla propria attività, dopo il conseguimento dell’abilitazione alla professione e sul campo, negli specifici reparti, dove questa tecnica è praticata in forma routinaria.
  • è praticata dall’infermiere indifferentemente sia a livello femorale che radiale o brachiale, fino ad acquisirne una appropriata manualità, a seguito di adeguato addestramento; 

L’addestramento è basato sul superamento di step graduali e sequenziali:

  1. Osservazione diretta dell’esecuzione della tecnica fatta da un esperto;
  2. Esecuzione guidata con supervisione dell’ esperto, che istruisce sia sulla procedura che sui potenziali rischi e complicanze (ematoma, occlusione dall’arteria, crisi vagale ecc.) ed al loro eventuale trattamento;

Osservato che
• il prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi possa configurarsi come atto non esclusivamente medico ma anche di competenza dell’infermiere;
• la tecnica del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi è relativamente semplice e di
grande utilità e, tuttavia, non è scevra da rischi e complicanze;
• la procedura tecnica è spesso descritta in un protocollo condiviso i medici e personale infermieristico;
• la redazione di tale protocollo contempla l’indicazione specifica almeno dei seguenti dati:
a) la tipologia del prelievo arterioso, b) le motivazioni per cui esso viene effettuato, c) la tipologia di paziente, d) le patologie intercorrenti e la terapia in corso che possono aumentarne il rischio, e)
il posizionamento dal paziente, f) le sedi indicate e preferenziali per adulti e neonati, g) le precauzioni
da adottare, h) l’emostasi, i) altre indicazioni ritenute utili.

Test di Allen, si o no?

 Il Test di Allen viene si esegue per valutare la presenzà del circolo collaterale della mano prima di pungere o incannulare l’arteria radiale.   

  • Con il braccio del paziente posizionato verticalmente l’esaminatore comprime simultaneamente le arterie radiale e ulnare, occludendole e contestualmente  viene chiesto al paziente di aprire e chiudere con forza il pugno al fine di eliminare la maggior quantità possibile di sangue dalla mano. Tale sforzo deve essere mantenuto per circa 30 secondi.
  • Mentre la compressione è mantenuta il paziente riapre la mano, che appare pallida (si osservi in particolare il letto ungueale).
  • L’esaminatore rilascia la compressione della arteria ulnare valutando il tempo impiegato dalla mano per riprendere colorito.

Normalmente devono passare dai 5 ai 7 secondi affinché la mano si rivascolarizzi completamente e riprenda il suo colorito, se ciò avviene allora l’arteria che viene rilasciata risulta pervia e ben funzionante. Se invece il tempo impiegato supera gli 8 secondi significa che arteria non è del tutto pervia, quindi è sconsigliato pungere o incannulare la radiale da quel lato.


L’utilità della esecuzione del test di Allen è ancora oggi oggetto di discussione nella comunità scientifica. Una correlazione diretta chiara ed inequivocabile tra l’esecuzione del test e la riduzione delle complicanze ischemiche da incannulamento dell’arteria radiale non è mai stata provata. Diversi studi hanno messo in evidenza la possibilità di falsi negativi e di falsi positivi.

Procedura

TECNICA PER LA PUNTURA DELL’ARTERIA RADIALE

Azione Razionale
Identificare il paziente.

Verificare l’identità del paziente assicura che la corretta  procedura sia portata a termine nel paziente giusto.

Se possibile informare il paziente della            procedura e avvisarlo che il prelievo potrebbe essere doloroso

L’informazione appropriata fornisce rassicurazione,        facilita la cooperazione e diminuisce il rischio di una     eventuale iperventilazione dovuta all’ansia (la quale        influenza il valore del pH e   dei gas ematici)

Assicurarsi che le condizioni del paziente          siano stabili da almeno 15-20 minuti prima del prelievo e correggere l’eventuale presenza di   fattori che possano influenzare la misura dell’emogasanalisi:

-paziente appena sveglio;

-entro 15 minuti dall’aspirazione tracheale;

-meno di 20-30minuti dall’inizio dell’ossigeno  terapia o dal cambio delle impostazioni del      ventilatore;

-pazienti nei quali l’ossigenoterapia a               permanenza prescritta non sia rimasta in loco per almeno 20-30 minuti consecutivi.

Queste valutazioni consentono, a chi esegue il prelievo, di eliminare i fattori che sono all’origine di risultati           imprecisi e ottenere un quadro reale delle condizioni      cliniche del paziente.

Preparare tutto il materiale occorrente vicino al paziente:

-Siringa a riempimento automatico specifica  per prelievo arterioso con eparina liofilizzata  bilanciata fornita di ago, tappino per siringa    da emogasanalisi e Jelli cube; (foto)

-Guanti monouso;

-Garze sterili;

-Bendaggio elasto-compressivo monouso;

-Disinfettante per la cute (Clorexidina 2%);

-Cerotto adesivo;

-Supporto cilindrico;

-Contenitore per il trasporto dei campioni biologici;

-Etichette appropriate per le provette in            accordo all’istituzione di riferimento;

-Contenitore con acqua e ghiaccio.
L’attendibilità del risultato è legata all’utilizzo del           materiale corretto.
Assistere il paziente ad assumere una             posizione confortevole sia supino a letto che seduto in una poltrona con piano reclinabile.
Esporre il braccio e posizionarlo su una           superficie rigida, con un telino protettivo sotto l’arto e un supporto cilindrico sotto il polso
Un posizionamento corretto permette un facile accesso all’arto interessato e promuove la sicurezza e il comfort del paziente.
Utilizzare un supporto cilindrico sotto il polso permette un migliore accesso al sito di prelievo

Effettuare il lavaggio sociale delle mani o la    decontaminazione con gel antisettico  e
indossare guanti monouso non sterili
Il lavaggio delle mani e previene il rischio di infezioni
Localizzare l’arteria radiale e palparla
leggermente per individuare il polso radiale 
L’eccessiva compressione dell’arteria pregiudica
la localizzazione del polso  
Prima del campionamento regolare il volume desiderato della siringa a riempimento             automatico arretrando lo stantuffo.  La quantità di sangue prelevato deve essere giusta per la quantità di eparina predosata presente nello               stantuffo: l’eccesso di eparina può influire sul pH del      campione di sangue.
Disinfettare il sito di inserzione con garze         sterili e Clorexidina 2% e permettere alla cute di asciugare  La disinfezione della cute riduce il rischio di infezioni.    Permettere che la cute si asciughi completamente        massimizza l’azione antimicrobica e previene il              contatto della base alcolica con l’ago riducendo il          bruciore associato durante la sua inserzione. 
Stabilizzare l’arteria da pungere appoggiando  il braccio su un supporto cilindrico e                  iperestendendo leggermente il polso. Riduce la mobilità dell’arteria, la rende
maggiormente esposta e agevola l’introduzione              dell’ago.
Con le dita indice e medio della mano non      dominante palpare l’arteria mentre si tiene la  siringa con la mano dominante sul sito di         iniezione.
Non toccare direttamente l’area che deve        essere punta.
Tenere localizzata l’arteria aiuta a eseguire                      correttamente la puntura.
Palpare l’area da pungere contaminerebbe l’area            stessa.
Tenere il tampone con le stesse dita usate per
palpare l’arteria
 Permette di usare subito il tampone quando
diviene necessario coprire la zona di puntura.
Tenere il becco di flauto dell’ago verso l’alto   con un angolo di 45° rispetto all’arteria radiale
dirigendo l’ago in senso prossimale.
L’angolazione consente un migliore flusso di sangue       arterioso nell’ago.
I fori arteriosi obliqui si chiudono più facilmente. 
Pungere la cute e l’arteria                                      contemporaneamente  
Arrestare la progressione dell’ago alla               comparsa di sangue nell’imboccatura dell’ago o della siringa


Se si verifica un rapido reflusso di sangue
di sangue significa che è stato raggiunto il flusso            arterioso.
Arrestare la progressione dell’ago riduce il rischio          dell’attraversamento completo del vaso.
Attendere il riempimento dello stantuffo fino  alla quantità precedentemente impostata; non tirare ulteriormente lo stantuffo Tirare lo stantuffo potrebbe causare emolisi nel              campione di sangue. 
Ritirare la siringa e conficcare l’ago nel            cubetto di gomma e contemporaneamente,    con la mano non dominante, iniziare a             comprimere il sito di puntura con le garze. Il cubetto di gomma impedisce al campione di entrare   in contatto con l’aria e riduce il rischio di puntura            accidentale.
Applicare una medicazione sterile con             bendaggio elasto-compressivo monouso o, in alternativa, medicare con garze sterili piegate in 4 e cerotto. Applicare una piccola medicazione previene eventuali   emorragie e stravasi di sangue
Mantenere in sede la medicazione                    compressiva per almeno 5-10 minuti; fino a 20 se il paziente è in terapia con anticoagulanti o presenta delle alterazioni della coagulazione. Se si applica una pressione insufficiente si potrebbe      formare un ematoma vasto e dolente, che potrebbe       ostacolare successivi prelievi.
Eliminare l’ago e smaltirlo. Chiudere la siringa con un tappino Luer Lock Il tappino previene che il campione sia contaminato      dall’aria ambientale.
Eliminare, se presenti, le bolle d’aria tenendo   la siringa in verticale ed espellendo un po’ di
sangue su una garza.
Le bolle di aria possono innalzare ingannevolmente la   PaO2 e ridurre la PaCO2.
Ruotare delicatamente e capovolgere in senso verticale la siringa, senza scuoterla, per           assicurarsi che l’eparina si distribuisca            uniformemente nel campione L’eparina non permette la coagulazione del campione.
Agitare eccessivamente il campione potrebbe                 provocarne emolisi.

Etichettare la siringa con l’identificativo del      paziente.
Indicare sempre, nella modulistica, la frazione inspirata di O2 (FiO2).
Questa, se si respira in “aria ambiente”,            corrisponde al 21%.
Se il paziente è in ossigeno terapia la FiO2      varia in base al flusso di O2 supplementare    somministrato e al tipo di presidio utilizzato (occhialini nasali, Maschera Venturi) secondo la seguente tabella



-se il paziente è sottoposto a NIV                      (non invasive ventilation) specificare la FiO2,   la modalità e le impostazioni del presidio.

L’identificazione del paziente è fondamentale per evitare errori.
Sono informazioni cliniche utili per chi deve interpretare i dati ottenuti al fine di porre una diagnosi corretta.
La PaO2 è strettamente dipendente dalla miscela di gas che il paziente respira al momento del prelievo.
Mettere la siringa nell’apposito contenitore di plastica (bustina trasparente) idoneo al            trasporto di campioni biologici.
Se il campione non viene analizzato entro 15’ dal prelievo conservarlo in una miscela di       acqua e ghiaccio a una temperatura                 compresa tra 0- 4°C
Previene contatti accidentali con il sangue
Riduce il metabolismo delle cellule ematiche                  (per esempio il consumo di O2 e la produzione di CO2) nel campione.
Smaltire i guanti e lavarsi le mani. Il corretto smaltimento e il lavaggio delle mani
riducono il rischio di trasmissione delle infezioni
Inviare il campione di sangue in Laboratorio
secondo protocollo aziendale.
 
Continuare a monitorare i parametri vitali del  paziente.
Controllare l’eventuale comparsa di segni e sintomi di circolo insufficiente o altre                  complicanze come gonfiore, dolore,formicolio, sanguinamento, pallore, ecc.
Un monitoraggio frequente permette un intervento         precoce per eventuali complicanze

Interpretazione dei dati

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