Catetere Vescicale a breve permanenza. Principali evidenze per la riduzione delle infezioni.

 

Per cateterismo vescicale si intende l’introduzione provvisoria o permanente di un catetere sterile in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo diagnostico, terapeutico o evacuativo. Il cateterismo si definisce a breve permanenza (o a breve termine) quando il catetere è mantenuto in sede per pochi giorni (al massimo fino a 2 settimane); quando invece il catetere è mantenuto per un periodo più lungo si definisce cateterismo a lunga permanenza (o a lungo termine). Il catetere deve essere rimosso appena possibile per il rischio di infezioni.

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) coprono dal 20 al 40% di tutte le infezioni ospedaliere e nell’80% dei casi sono correlate al cateterismo vescicale. La maggior parte degli studi evidenzia che dal 10 al 30% dei soggetti cateterizzati a breve termine sviluppa batteriuria (spesso asintomatica). Il rischio di batteriuria aumenta dal 3% al 7% per ogni giorno di permanenza del catetere in situ e dopo 30 giorni di cateterismo si trovano batteri nelle urine di tutti i soggetti.

Le infezioni urinarie associate a cateterismo possono  allungare la degenza media in misura variabile tra 2.4 e 4.5 giorni e sono associate ad una aumentata mortalità ospedaliera. Data la significatività ed il rischio delle infezioni delle vie urinarie, una delle principali componenti della gestione del paziente con catetere vescicale è la prevenzione delle complicanze infettive

Gli interventi finalizzati a prevenire le infezioni delle vie urinarie/batteriuria, associate al cateterismo vescicale si sono focalizzate sulla prevenzione dell’entrata intraluminale o extraluminale di batteri nel sistema di drenaggio e sulla introduzione di microrganismi durante l’inserzione del catetere. Le ricerche hanno riguardato varie pratiche comprese le tecniche di inserimento del catetere, la cura del meato urinario, il tipo di catetere, in modo particolare quelli ricoperti, le soluzioni di lavaggio, l’uso di sistemi di drenaggio chiusi e le modifiche nella pratica d’assistenza erogata.

 

Tecnica di cateterizzazione


In base ai risultati di un singolo studio incluso, non ci sono differenze nei tassi d’infezione utilizzando tecniche sterili piuttosto che non sterili per la cateterizzazione.

Questo studio ha comparato la cateterizzazione sterile, comprendente il lavaggio chirurgico delle mani, l’utilizzo di guanti sterili, il severo rispetto dell’asepsi, l’uso della soluzione Savlon (clorexidina e cetrimide), il catetere in confezione sterile, la lidocaina e l’acqua sterile per gonfiare il palloncino, alla tecnica di cateterizzazione non sterile.

La tecnica di cateterizzazione pulita, non sterile, comprendeva il lavaggio delle mani con acqua e sapone, l’indossare guanti non sterili, la pulizia dei genitali con acqua di rubinetto, il catetere in confezione non sterile e il palloncino gonfiato con acqua di rubinetto.

Lo studio ha messo in evidenza il sostanziale risparmio che si realizza quando è adottata la tecnica di cateterizzazione non sterile.
Altri studi hanno concluso che vi era la mancanza di evidenze per supportare sia l’uso di pomate antibiotiche o di condizioni sterili per produrre qualsiasi significativa differenza nei tassi d’infezione del tratto urinario/batteriuria.

 

 Cura del meato


In tre studi, che hanno indagato le strategie di cura del meato per prevenire la batteriuria, sono stati riscontrati pochi o nessun beneficio complessivo nell’uso di accorgimenti diversi dalle procedure standard di igiene personale nella assistenza del paziente portatore di catetere.  Non è dunque necessario l’utilizzo di soluzioni antisettiche per la pulizia quotidiana del meato  ma è sufficiente la semplice igiene quotidiana  con acqua e sapone.

 

Composizione del catetere.


Le composizioni valutate, come il lattice e il silicone, non hanno dimostrato vantaggi in termini di riduzione della batteriuria nel cateterismo a breve termine. È stata verificata la riduzione di batteriuria, determinata dalla composizione del catetere in relazione all’uso di cateteri impregnati di argento ma il loro utilizzo deve essere associato ad un’attenta valutazione costo-efficacia. La scelta del tipo di materiale da preferire varia in base all’esperienza clinica e ad eventuali allergie del paziente.

Irrigazione vescicale


Nonostante siano state valutate molte soluzioni per le irrigazioni vescicali, per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario in pazienti portatori di catetere vescicale, nessuna può essere raccomandata.
Nei pazienti con cateteri a lunga permanenza, le comparazioni delle irrigazioni vescicali effettuate con normale soluzione salina, clorexidina e soluzioni non batteriostatiche, non hanno dimostrato alcuna differenza nei tassi d’infezione. In base alle evidenze correnti, non può essere avanzata nessuna raccomandazione sull’efficacia dell’irrigazione vescicale per ridurre l’infezione del tratto urinario/batteriuria.

L’irrigazione, l’instillazione e il lavaggio vescicale possono addirittura favorire l’insorgenza d’infezioni.

Attualmente l’unica indicazione all’uso di lavaggi vescicali è limitata a patologie di interesse urologico ( urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria ) e l’irrigazione va seguita in condizione di asespi in sistema circuito chiuso utilizzando cateteri a tre vie.

Quando si verifica l’ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto che ricorrere a irrigazioni per eliminare incrostazioni e biofilm.

 

Sistema di drenaggio

E’ molto importante utilizzare sistemi a circuito chiuso , questi diminuiscono notevolmente il rischio di infezione delle vie urinarie passando dal 97% con sistemi a circuito aperto, fino al 8% con sistemi a circuito chiuso.

Le sacche di raccolta vanno cambiate secondo le indicazioni della casa produttrice. Queste vanno agganciante al letto e non devono mai essere poste a terra. Controllare che non vi siano ostacoli al normale flusso dell’urine e non lasciare che le sacche si riempiano completamente.

Uno studio non randomizzato e controllato ha comparato le valvole antireflusso con sistemi chiusi complessi senza individuare benefici significativi.

Cateterismo a permanenza contro cateterismo intermittente.


Uno studio ha comparato la batteriuria nei malati portatori di catetere vescicale con quella dei pazienti sottoposti a cateterismo intermittente. È stata segnalata un’incidenza ridotta della batteriuria con il cateterismo intermittente, tuttavia, sono state riscontrate complicanze associate a questa tecnica, quali la ritenzione. Sono necessari ulteriori studi per delineare conclusioni più nette.


Erogazione dell’assistenza


I risultati di due studi hanno indicato che c’è una minore incidenza di batteriuria nei pazienti chirurgici che portano il catetere per un solo giorno rispetto a coloro che lo portano tre giorni. Tuttavia, quando il catetere è rimosso dopo un giorno soltanto, la frequenza della ritenzione e di ricateterizzazione è più alta. Quando si decide la durata della cateterizzazione devono essere considerate le possibili complicanze.


Un piccolo studio condotto su uomini residenti in una casa di riposo, ha rilevato minori tassi d’infezione se i cateteri venivano cambiati mensilmente piuttosto che al bisogno. Questo protocollo di sostituzione del catetere ad intervalli regolari ha determinato minori complicanze comprese le infezioni e le ostruzioni.


Una analisi retrospettiva su 100 pazienti trapiantati di rene, a cui i cateteri erano stati rimossi entro 48 ore dall’intervento ha rilevato un tasso più basso di IVU rispetto ai pazienti a cui il catetere era lasciato a dimora per un periodo di tempo più lungo, supportando i dati rilevati in precedenti studi. Uno studio caso-controllo ha dimostrato un significativo aumento della degenza post-operatoria nei pazienti con infezioni del tratto urinario correlato a catetere, determinante un sostanziale costo dell’ospedalizzazione per ogni paziente.

 

Formazione


Uno studio ha dimostrato un aumento dei livelli di performance con la formazione nel lavaggio delle mani in relazione allo svuotamento ed al cambio della sacca di raccolta. Tuttavia, questo aumento non si è dimostrato persistente nel tempo. Questo studio supporta il bisogno di formazione continua e il rinforzo dei comportamenti corretti.


In un altro studio, vennero sviluppate e promosse le linee guida per ridurre l’incidenza del posizionamento di “cateteri di convenienza”. Oltre a una riduzione nei tassi di cateterizzazione e una vigilanza mediante protocolli prestabiliti, vi fu una sostanziale diminuzione nel numero di infezioni correlate al catetere vescicale.

Considerando l’importanza della prevenzione nella gestione delle infezioni delle vie urinarie correlate al cateterismo vescicale è molto importante la registrazione delle varie fasi della procedura di inserimento, gestione del catetere prevedendo l’utilizzo di allert che rimandino alla rivalutazione della sussitenza di indicazioni al cateterismo vescicale in quel determinato paziente, prendendo in considerazione la rimozione quando questo non sia più necessario.

Il cateterismo vescicale a breve termine non dovrebbe essere utilizzato per la gestione dell’incontinenza.  

Prima di ricorrere al cateterismo vescicale occorre valutare bene tutte le possibili alternative.


L’introduzione di un infermiere collegato al controllo delle infezioni in ogni reparto ed un programma di formazione per lo staff condussero ad una sostanziale riduzione del tasso d’infezioni associate all’uso del catetere.

 

 

 

Fonti

Management of Indwelling UrethralCatheters to Prevent Urinary Tract Infections,  Joanna Briggs Institute.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27820018

A systematic review of the management of short-term indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections.

https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(00)90890-9/pdf

 

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