ACCESSI VENOSI PERIFERICI E CENTRALI

Il 90% dei pazienti ospedalizzati è portatore di un dispositivo di accesso vascolare periferico ovvero un dispositivo atto a permettere infusione di liquidi e/o farmaci per via endovenosa.Non esiste una regola standard cui attenersi per la scelta del catetere. Le linee guida internazionali
raccomandano di tenere in considerazione i seguenti aspetti:

  • se il soggetto è sottoposto a chemioterapia attiva o a terapia nutrizionale;
  • se il soggetto è giovane con una vita di relazione e lavorativa attiva;
  • se il soggetto è in condizioni critiche
  • si deve fare un’attenta valutazione del malato, della patologia e del momento;
  • se il soggetto è un bambino;
  • se il catetere viene usato in modo continuo o discontinuo.                                                                    

In caso di emergenza/urgenza  si predilige l’accesso venoso periferico da sostituire nelle successive 24-48h, risoltasi la situazione di urgenza, se si presume che il dispositivo debba restare in sede per un tempo maggiore di 6 giorni, la scelta del presidio più adatto deve nascere dalla collaborazione tra tutti i professionisti dell’equipe, coinvolgendo il paziente e i suoi caregiver,  la decisione del tipo di accesso venoso, periferico o centrale, deve basarsi pertanto sulla situazione clinica del paziente in considerazione del  piano terapeutico che, secondo le Linee guida dell’Infusion Nurses Society (2011), raccomanda la somministrazione per via venosa periferica ( ago cannula o Midline) solo di farmaci con PH tra 5 e 9 mentre per farmaci con PH >9 e <5 si deve usare un accesso centrale, della durata prevista, del patrimonio venoso del paziente, della sua età, dello stato cognitivo, delle sue comorbilità ed avere il minor impatto possibile sulla vita del paziente.

AGO CANNULA   

Per definizione, un catetere venoso viene considerato “periferico” quando la sua punta non
raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro, indipendentemente
dal sito di accesso. (es: ago cannula, Midline)
Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e soluzioni aventi le seguenti caratteristiche:
   – Soluzioni con ph tra 5 e 9                                                                                                                                           – Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L
   – Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900 mOsm/L
   – Farmaci non vescicanti e non flebitogeni
I CVP tradizionalmente usati si compongono di : cannula ( materiale prediletto teflon, PUR, silicone), cvmandrino metallico per attraversare la cute e forare la vena che poi si ritrae ed un sistema di aggancio solitamente di tipo Luer – Lock. I CVP sono classificati in base al diametro interno, misurato in GAUGE (G), a volte può essere indicata la misura in French (Fr) o Charrier (Ch) – sono equivalenti- il French misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm).

 

MIDLINE E PICC

Risultati immagini per complicanze midline

I PICC ed i Midline sono due cateteri ad inserimento periferico ma che differiscono fortemente fra di loro in quanto il PICC  (Peripherally Inserted Central Catheter) è un catetere inserito nel sistema venoso centrale attraverso una vena periferica mentre il MIDLINE è un catetere ad inserimento periferico non centrale in quanto la sua punta rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia. Entrambi vengono inseriti attraverso una puntura eco-guidata in una vena profonda del
1/3 medio del braccio. Le vene dell’arto superiore maggiormente predisposte sono:
1) La vena basilica
Se presente e di adeguato calibro è la prima scelta ad ospitare uno dei due dispositivi data la sua distanza da strutture nobili come l’arteria brachiale e nervo omonimo.
2) Le vene brachiali
Essendo la loro posizione strettamente vicina all’arteria e al nervo sono vene di seconda scelta per il rischio di lesionare le strutture nobili.
3) La vena cefalica
E’ una vena di grosso calibro della porzione laterale del braccio. E’ di prima scelta solo nei pazienti obesi in quanto più predisposta all’insorgenza di flebiti, più tortuosa rispetto alle altre e termina con un angolo retto quando incontra la vena ascellare creando a volte difficoltà nella progressione del catetere.                                                                                                                                                                                                          Il MIDLINE è un catetere venoso periferico in poliuretano o silicone, da considerarsi un accesso venoso di tipo periferico, analogo funzionalmente ad un ago cannula ma con tempi di utilizzo molto superiori a quest’ultima, dell’ordine di qualche mese, se ben gestito. Possono essere posizionati da personale infermieristico adeguatamente formato dopo specifici corsi di addestramento in quanto, come già precedentemente scritto, viene inserito in una vena periferica dell’arto superiore la cui punta rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia e pertanto non è un dispositivo centrale. Può avere punta aperta o chiusa ed ha una lunghezza compresa tra i 20 e i 25 cm.
E’ utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio). E’ da evitare di utilizzare in pazienti ad alto rischio di trombosi, con ipercoagulabilità ematica, diminuzione del flusso venoso alle estremità o insufficienza renale cronica tale da raccomandare una conservazione delle vene periferiche del braccio.                                                                                                                                                                   Perchè prediligere un midline ad una ago cannula tradizionale?                                                                      Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati con un minimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, contro la media di 2 o 3 giorni per l’ago cannula venoso. Secondo le linee guida CDC di Atlanta il midline va rimosso in caso di complicanza o interruzione del piano terapeutico. A differenza del tradizionale CVP può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione. Di seguito si trovano le indicazioni di impiego del midline:

  •  trattamento endovenoso previsto per più di 6 giorni soprattutto pazienti con scarso patrimonio venoso periferico ( es. obesi, farmaco-dipendenti,  con patologie croniche, oncologici)
  • terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, osteomieliti, etc);
  • terapie cardiologiche endovenose per periodi prolungati (cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici);
  • terapia endovenosa in pazienti in cui il cateterismo venoso centrale comporta rischi proibitivi in termini di complicanze meccaniche immediate (insufficienza respiratoria, turbe della coagulazione) o settiche (immunodepressione e sepsi);
  • supporto idroelettrolitico o nutrizionale per più di 10 giorni (pazienti neurologici, decorsi post-operatori complicati, patologie acute condizionanti la non utilizzabilità del tratto gastrointestinale fino a stabilizzazione).

Il PICC  è un catetere centrale che parte da una vena periferica dell’arto superiore in ordine di priorità, basilica, brachiale, cefalica e la sua punta si troverà posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Può essere percutaneo, tunnellizzato o totalmente impiantato. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) tradizionali. E’ considerato un presidio a  medio termine (fino ad un anno di permanenza) destinato ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, intra ed extra ospedaliero, di calibro solitamente compreso tra 3 e 6 French con una lunghezza compresa fra i 40 e i 60 cm, può essere in poliuretano o in silicone con punta aperta o chiusa. Il PICC a punta chiusa è dotato di una valvola situata in prossimità della punta che consente l’infusione di liquidi e l’aspirazione di sangue; quando non è in funzione si chiude ed impedisce il reflusso ematico. Come già anticipato i PICC consente lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC a breve termine inserito mediante puntura diretta della vena giugulare interna, succlavia, o femorale ma presenta dei vantaggi, ovvero:

  • evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione;
  • ha un basso rischio di complicanze infettive;
  • consente il posizionamento di un accesso venoso centrale in pazienti con controindicazioni alla venipuntura centrale (es. pazienti obesi, pazienti scoagulati, pazienti con tracheotomia);
  • minor rischio di trombosi venosa centrale;
  • minor costo in quanto può essere posizionato da personale infermieristico adeguatamente addestrato.

Come ogni presidio medico, il suo posizionamento e la sua tenuta in situ non sono esenti da complicanze potenziali, di seguito elenchiamo le principali:

  • attorcigliamento del tratto esterno del catetere;         
  • puntura dei plessi nervosi;
  • piccola emorragia locale, ematoma;
  • infezioni;
  • tromboflebite meccanica;
  • ostruzione del lume interno;
  • traumi accidentali (es. strappi);
  • errato fissaggio o sposizionamento accidentale della medicazione del presidio in quanto “sutureless system” (Stat-lock).

 

CVC : Catetere Venoso Centrale 

E’ un presidio ad esclusivo posizionamento da parte del personale medico; a partenza da una delle vene centrali (vena succlavia, femorale o giugulare interna) il cui apice raggiunge il giunto atrio cavale ovvero a livello del terzo inferiore della vena cava superiore permette valutazioni diagnostiche, terapeutiche ed infusionali. Con CVC s’intende un accesso vascolare composta da un tubicino lungo e sottile, rigido o flessibile, di poliuretano o silicone, biologicamente compatibile con vie di accesso per i diversi tipi di infusione (queste vie hanno generalmente un lume differenziato tra loro e sono indipendenti l’una dall’ altra permettendo la somministrazione contemporanea di farmaci fra loro altrimenti incompatibili). Le dimensioni del diametro del catetere sono espresse in French o in Gauge. Il French esprime il diametro esterno (1 French = o,3 mm) mentre il Gauge (G) il diametro interno del lume, nell’ adulto si utilizzano cateteri venosi centrali il cui diametro va da 6 a 9 F. Esistono diversi cateteri venosi centrali  ognuno con caratteristiche proprie progettati per soddisfare le diverse esigenze cliniche e a seconda del tempo di permanenza in sede del catetere si distinguono in CVC a breve, medio e lungo termine.
I CVC possono essere classificati come:
–  Percutanei
– Tunnellizzati
– Totalmente impiantati
Rispetto alla punta del catetere esistono:
– CVC a punta aperta (Hickman® e Broviac)
– CVC a punta chiusa (per esempio il Groshong)

Le  complicanze che interessano un catetere venoso centrale sono secondarie al posizionamento e possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza :       

  •  immediate entro 48h dal posizionamento ( pneumotorace, emotorace, puntura arteriosa,ematoma, embolia gassosa aritmia);                                                                                       
  •  precoci entro la settimana (pneumotorace tardivo ,ematoma, emorragie locali, dolore, puntura dei plessi nervosi,compressione per emorragia arteriosa, infezioni);                                                   
  • tardive dopo una settimana ( pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa quando è posizionato per via succlavia,  inginocchiamento di un tratto del catetere, rottura del catetere stesso, dislocazione della punta, occlusione).

 

 

Bibliografia

  • Journal of Infusion Nursing 2011
  • https://www.cdc.gov/
  • Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline, editore Edra

                                                                             

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